Método 5 porquês na investigação de acidentes

O principal objetivo de uma investigação de acidentes de trabalho não deve ser apontar culpados, mas sim buscar a causa raiz do problema. Na maioria das vezes, a causa raiz não é a causa direta do problema. Existem muitas ferramentas utilizadas para investigar acidentes. A mais utilizada nas empresas é a dos 5 porquês. Esse método consiste em ir perguntando o porquê sucessivamente. Normalmente, no primeiro porquê encontramos um sintoma. Ao questioná-lo, encontramos uma desculpa. Posteriormente localizamos um culpado, na sequência uma causa e, finalmente, no quinto porquê, chegamos à causa raiz do problema. Vale lembrar que não é uma regra utilizar sempre os 5 porquês e pode-se chegar à identificação da raiz do problema em mais ou menos etapas. Uma boa investigação não deve deixar nenhum possível porquê sem resposta. Se algo ainda não ficou claro, a análise não teve uma profundidade adequada e deve ser retomada.

Exemplo: Um serralheiro, ao utilizar a disco de corte, é atingido nos olhos por uma fagulha de ferro. Durante a atividade, o serralheiro não estava utilizando óculos de proteção. O supervisor do setor onde ele trabalha não costumava cobrar o uso do equipamento, pois acredita que atrapalha e perde-se em produtividade.

Investigando:

 

• • Por que o serralheiro foi atingido nos olhos por uma fagulha de ferro? Porque não estava utilizando os óculos de proteção.

• • Por que não estava utilizando óculos de proteção? Porque achou que não era necessário

• • Por que achou que não era necessário? Porque não costumava utilizar equipamentos de proteção

• • Por que não costumava utilizar equipamentos de proteção? Porque o supervisor não cobrava o uso do equipamento

• • Por que o supervisor não cobrava o uso do equipamento? Porque acredita que há perda de tempo e produtividade utilizando os equipamentos de proteção.

Causas diretas: atingido por fagulha por não utilizar óculos de proteção.

Causas raiz: Não há cultura de segurança na empresa, pois acredita-se que o uso dos equipamentos de proteção causa perda de tempo e de produtividade.

Causas indiretas:  Não compreendem que a ocorrência de acidente irá afetar diretamente a produtividade. Não há alguém designado pela empresa para controlar o uso dos itens de segurança.

Plano de ação:  Reforçar a cultura da segurança através de treinamentos para os gestores da empresa. Treinamentos para os colaboradores para que sejam capazes de identificar os perigos e riscos da atividade. Placas de sinalização, alertando sobre os riscos existentes nos locais. Conscientização de toda equipe de trabalho para seguir as regras de segurança.

Cada ação definida deve conter um responsável e um prazo estabelecido para ser finalizada. Após este período, deve-se avaliar se as ações foram suficientes e eficazes para evitar a reincidência.